EPO vs. PPO
Share
PPO, eller Foretrukken udbyderorganisation, sundhedsplaner er generelt mere fleksible end EPO (Eksklusiv udbyderorganisation) planer og har højere præmier. Denne sammenligning forklarer, hvordan.
Et sundhedsplans netværk er det sæt af udbydere af sundhedsydelser - fx hospitaler, læger og specialister - som forsikringsselskabet har kontraktmæssige aftaler med i et givet planår. Disse aftaler indstiller en forudbestemt pris for deres sundhedsydelser, og disse priser diskonteres kraftigt fra udbyderens listepris, der faktureres uforsikrede patienter.
Fordi priser er forhandlet på forhånd, og på grund af et eksisterende kontraktforhold, foretrækker forsikringsselskaber at forhandle sig med udbydere i deres netværk og tilskynde forbrugere til at forblive i netværket, når de ser en læge. Dette gøres ved at gøre det dyrere for forbrugeren at søge sundhedsydelser uden for planens netværk.
PPO-planer dækker besøg uden for netværket, selvom dækningsniveauet er lavere end fordelene i netværket. For eksempel,
Indhold: EPO vs PPO
- 1 dækkede tjenester
- 2 Fleksibilitet
- 3 omkostninger
- 4 henvisninger og selvautorisering
- 5 Tandpleje
- 6 udbydere
- 7 EPO og PPO mod HSA og HMO
- 8 Hvilket er bedre?
- 9 Referencer
Dækkede tjenester
De fleste PPO'er og EPO'er dækker grundlæggende medicinsk behandling, forebyggende pleje, nødsituationer og langtids- og specialbehandling såsom operationer og fysioterapi. EPO- og PPO-planer forsøger at opnå en så bred vifte af dækning, som de kan, men du bør se listen over sundhedsudbydere, der er en del af et EPO's eller PPO's netværk, før du tilmelder dig, for at sikre, at den slags behandling, du muligvis har brug for, er repræsenteret. Hvis en bestemt form for behandling ikke er tilgængelig, kan du få adgang til den uden for dit forsikringsselskabs netværk, men der kan være en ekstra omkostning.
Fleksibilitet
Den største forskel mellem PPO'er og EPO'er er med hensyn til fleksibilitet, hvilket er angivet med navnene på de to planer. I en PPO har forsikringsselskabet et netværk af udbydere af sundhedsydelser, som det foretrækker at arbejde med. Men hvis du har brug for eller vil gå til en sundhedsudbyder uden for dette netværk, vil PPO stadig hjælpe med at betale for din behandling. Det forventes dog, at du yder et større bidrag, end hvis du blev behandlet inden for netværket.
I en EPO har forsikringsselskabet et netværk af udbydere af sundhedsydelser, som det udelukkende arbejder med. Bortset fra under ekstraordinære omstændigheder, såsom akutpleje, betaler en EPO ikke noget for behandling, der udføres med sundhedsudbydere uden for sit netværk.
Begrænsninger pålagt af forskellige typer af sundhedsforsikringsplaner - HMO, PPO, POS og EPO. Omkostninger
PPO'er er normalt dyrere, fordi de er mere fleksible, så du kan søge behandling uden for deres netværk af foretrukne udbydere. Omkostningerne ved en PPO-plan øger også, jo oftere du drager fordel af denne frihed, da du forventes at dække en større andel af omkostningerne ved at se sundhedsudbydere uden for netværket.
EPO'er er normalt billigere på grund af begrænsningerne for, hvilke sundhedsudbydere du kan besøge. Husk, at hvis du besøger en sundhedsudbyder uden for dit EPO's netværk, bliver du næsten helt sikkert nødt til at betale de fulde omkostninger ved enhver behandling. I begge tilfælde kan du forvente at skulle bidrage med mindst en lille sum til enhver medicinsk behandling, inklusive besøg hos din læge.
Både EPO- og PPO-planer kræver normalt, at du foretager en lille betaling for at modtage behandling fra en udbyder inden for netværket. Denne betaling er kendt som en "tilbagebetaling", når det er en fast omkostning, og "møntforsikring", når det er en procentdel af de samlede omkostninger; det er en betaling oven på de månedlige præmieomkostninger. (Se også Coinsurance vs Copay.)
I en EPO-plan skal du også betale den fulde udgift af enhver behandling, der modtages fra en sundhedsudbyder uden for netværket. I en PPO-plan er behandling modtaget uden for netværket delvist dækket af forsikringsselskabet, men du kan forvente at betale mere end hvis du forbliver inden for netværket.
Disse ekstra gebyrer siges at være inkluderet i planerne for at sikre, at folk ikke drager fordel af systemet ved at besøge deres sundhedsudbydere oftere end nødvendigt.
Henvisninger og selvautorisering
I de fleste tilfælde kræver hverken PPO- eller EPO-planer, at du har en dedikeret læge (ofte kendt som en PCP eller en læge til primærpleje), der henviser til specialister for videre behandling. Du er dog fri til at udvikle et forhold til en læge, du vælger, selvom yderligere omkostninger vil gælde, hvis den læge, du vælger at se, er uden for dit netværk.
Da de ikke kræver henvisninger fra en PCP, fungerer PPO- og EPO-planer på grundlag af forudgående tilladelse. Med andre ord skal du kontakte dit forsikringsselskab, inden du gennemgår nogen større behandling for at bede dem om at godkende arbejdet. Hvis du ikke gør dette, er forsikringsselskabet ikke ansvarlig for at betale, selvom behandlingen kan vises som medicinsk nødvendig. Ofte vil din læge tilbyde at arrangere denne forhåndsgodkendelse for dig, men det er fortsat dit ansvar at sikre, at der er givet tilladelse, inden behandlingen påbegyndes.
Tandpleje
Mange sundhedsforsikringsplaner dækker ikke tandudgifter, og det er især tilfældet med forsikringsplaner, der er købt gennem de sygesikringsudvekslinger, der er oprettet ved loven om overkommelig pleje, hvilket betyder, at tandforsikring skal købes separat om nødvendigt. Imidlertid tilbyder mange af de forsikringsselskaber, der tilbyder PPO- og EPO-planer, de samme planer med de samme betingelser for tandpleje-med EPO'er, der kun dækker behandling i netværk, og PPO'er, der dækker behandling inden for netværket og uden for netværket i forskellige omfang. Imidlertid vil mange tandlægeplaner have et "årligt maksimum." Dette er det mest, som forsikringsselskabet dækker i et enkelt år, og for behandlingsomkostninger ud over dette kan du muligvis stå over for højere møntforsikringsomkostninger eller bliver nødt til at dække hele behandlingsomkostningerne.
Udbydere
De nøjagtige planer, der er tilgængelige for dig, afhænger af hvor du bor, og mange forsikringsselskaber vil tilbyde en kombination af PPO og EPO planer afhængigt af dine behov og din placering.
Forsikringsudbydere inkluderer Blue Cross og Blue Shield (EPO og PPO), Cigna (EPO og PPO), First Health (EPO og PPO), United Healthcare (EPO og PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Mange af disse udbydere tilbyder også tandlægeplaner, ligesom Delta Dental (EPO og PPO).
EPO og PPO mod HSA og HMO
Den største forskel mellem EPO- og PPO-planer og sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO'er) er behovet for en primærplejelæge (PCP) i en HMO. Dette betyder, at du i en HMO-plan ikke kontakter forsikringsselskabet for at få forhåndsgodkendelse til behandling, men skal henvises til en specialist af en PCP, der er medlem af HMOs netværk. Ligesom EPO'er dækker HMO'er ikke behandling uden for netværket undtagen i nogle nødsituationer.
En sundhedssparekonto (HSA) tilbyder på den anden side mere frihed, men kræver mere af et bidrag fra patienten. HSA'er fungerer som skattefrie opsparingskonti for medicinske udgifter, hvilket giver folk mulighed for at spare deres egne penge eller acceptere bidrag fra deres arbejdsgivere, som senere kan bruges til enhver medicinsk behandling, som HSA-abonnenten finder nødvendigt (med undtagelse af visse lægemidler, der kræver recept fra lægen) . Hvis det ikke er nødvendigt med medicinsk behandling, kan abonnenter også trække sig ud af HSA af andre grunde, selvom de står over for skattepligtige sanktioner for at gøre det.
Hvilken er bedre?
På mange måder fungerer EPO'er og PPO'er meget på samme måde, når du bliver i deres netværk. Så beslutningen om, hvilken der er bedre, kommer virkelig ned på fintryk, omkostninger, og hvor sandsynligt, at du har brug for eller ønsker pleje fra udbydere af netværk. Hvis dine foretrukne læger ikke er i en EPO-plan, kan du have det bedre med at gå med en PPO-plan, som måske eller måske ikke har din læge i netværk, men vil koste mindre samlet, selvom lægen ikke er i netværk.
Referencer
- Kan jeg betale for en tandlæge med min sundhedsforsikring? - CBS Boston
- Wikipedia: Foretrukket leverandørorganisation
