HMO vs. PPO
Share
EN organisation for sundhedsvedligeholdelse, eller HMO, dækker kun abonnenters medicinske udgifter, når de besøger sundhedsudbydere, der er en del af HMOs netværk. Foretrukne leverandørorganisationer, eller posttjenester, give deres abonnenter større frihed til at besøge læger og hospitaler uden for netværket, men det er mere sandsynligt, at de konsekvent dækker udgifter, når abonnenter besøger PPO's foretrukken, læger og hospitaler i netværket.
PPO-netværk er ofte meget større end HMO-netværk, så det er mere sandsynligt, at en specialistudbyder, som en patient vil se, vil være en del af et PPO-netværk. HMO-planer er generelt billigere end PPO-planer, men
Indhold: HMO vs PPO
- 1 Sådan fungerer HMO'er og PPO'er
- 2 Fleksibilitet
- 3 dækkede tjenester
- 3.1 Recepter
- 3.2 Dental og visuel pleje
- 4 HMO vs. PPO Ventetider
- 5 omkostninger
- 6 udbydere
- 7 Popularitet
- 8 typer HMO og PPO
- 8.1 Typer af HMO-planer
- 8.2 Typer af PPO-planer
- 9 Referencer
Sådan fungerer HMO'er og PPO'er
I USA har sundhedsforsikringsselskaber en tendens til at have netværk af udbydere af sundhedsydelser, som de har særlige kontrakter med. Forsikringsselskaber er enige om at opfordre abonnenter til at se visse udbydere til gengæld for en rabat. De forhandlede priser mellem forsikringsselskaber og sundhedsudbydere er væsentligt lavere end den listepris, som udbydere fakturerer til uforsikrede patienter.
Hvis en patient besøger en læge eller hospital, som hendes sundhedsplan har indgået en aftale, besøger hun en udbyder, der er "i netværket." Hvis en patient besøger en udbyder, der er ikke anerkendt af sin sundhedsplan, er hun "uden for netværket." I de fleste tilfælde er det lettere og billigere at besøge en netværksudbyder end at besøge en der er ude af netværket. I dag, en af de største forskelle mellem HMOS og PPO'er ligger i hvor meget patienter afskrækkes fra at besøge udbydere uden for netværket.
Med undtagelse af akutpleje, som typisk dækkes efter reform af Affordable Care Act, er HMO'er kun dæk besøg i internetudbydere, faciliteter og apoteker. Dette betyder, at en HMO-abonnent, der besøger en udbyder af netværksudbyder, skal betale for enhver og alle plejetjenester ud af lommen, som om han eller hun var helt uforsikrede. Normalt administrerer HMOs pleje ved at tildele patienter til en bestemt læge til primærpleje, som derefter yderligere henviser dem til andre specialister inden for HMO efter behov. For at lære mere om, hvordan HMO'er fungerer, skal du læse om de forskellige slags HMO-modeller.
PPO'er er mindre restriktive end HMO'er og vil dække besøg hos både leverandører inden for netværket og uden for netværket. Men de foretrække for abonnenter at modtage deres pleje fra netværket. Pleje modtaget fra udbydere uden for netværket vil sandsynligvis blive dækket mindre end pleje modtaget fra udbydere af sundhedsydelser inden for netværket; omkostninger til copays og coinsurance vil sandsynligvis være højere.
Fleksibilitet
PPO'er tilbyder næsten altid mere fleksible forsikringsplaner, men meget afhænger af den individuelle plan. Tidligere var HMO'er, især dem under personalemodellen, meget restriktive og anerkendte få udbydere. Dagens almindelige HMO-model, som er netværksbaseret, er meget mere fleksibel.
Når man afvejer fordele og ulemper ved en HMO versus en PPO, kan leverandørlister, der er offentliggjort af forsikringsselskabet, hjælpe potentielle abonnenter med at træffe en beslutning.
Restriktioner pålagt af forskellige typer af sundhedsforsikringsplaner. Dækkede tjenester
Både HMO'er og PPO'er dækker grundlæggende forebyggende pleje (f.eks. Kontrol, fysiske), nødsituationer, barselomsorg, operationer og behandling fra specialister. Generelt vil de fleste fysiske helbredsproblemer blive dækket. Imidlertid dækker mange forsikringsplaner ikke kosmetiske operationer, kiropraktiske tjenester, langtidsbehandlinger og pleje, infertilitetsbehandlinger (f.eks. IVF), vægttabsoperationer (f.eks. Gastrisk bypass) eller akupunktur. [1]
HMO'er og PPO'er kan muligvis ikke dække abort. Desuden forbyder mange stater forsikringsselskaber i at dække proceduren.
Recepter
Selvom de fleste HMO'er og PPO'er dækker receptpligtige lægemidler, dækker de dem med forskellige dækningshastigheder og på forskellige måder. PPO'er tillader abonnenter at udfylde deres recept på ethvert apotek, de ønsker. HMO'er kontrakterer imidlertid med apoteker på samme måde som de indgår kontrakt med sundhedsarbejdere og faciliteter. HMO-abonnenter skal finde et lokalt apotek, der er forbundet med deres HMO-plan for at undgå at betale den fulde pris for deres recept. For HMO-abonnenter, der bor i landdistrikter, der muligvis mangler et tilgængeligt, HMO-godkendt apotek, refunderer HMO typisk dem.
Dental og visuel pleje
Få HMO- eller PPO-planer dækker tandpleje eller visuel pleje, skønt nogle delvist dækker pleje af børn. Nogle forsikringsselskaber kan muligvis tilbyde yderligere forsikringsdækning for tandundersøgelser og besøg hos en optiker, men denne dækning vil være en ekstra månedlig præmie.
HMO vs. PPO Ventetider
Hvor længe en patient skal vente for at se en læge varierer markant efter region og specialitet. [2] Ventetiderne er værre i byerne. [3] Når en patient kommer ind på et lægekontor, er de gennemsnitlige ventetider normalt mellem 15 og 25 minutter. [4]
For netværksbaserede forsikringsmodeller bør det at have en bestemt type forsikring ikke påvirke ventetiderne. Ikke-netværksbaserede HMO-modeller kan dog have længere ventetid. I 2010 svarede staten Californien på patienters klager ved at regulere HMOs ventetider. Siden da har patienter på en HMO-plan i staten været i stand til at forvente at se en HMO-godkendt læge inden for 10 dage og en specialist inden for 15. Til dato er Californien den eneste stat med en sådan regulering.
Koste
I dag kan HMO-planer muligvis koste mere i løbet af et år end PPO- og POS-planer. Tidligere var et stort salgssted for HMO-planer, at de var meget billigere end PPO-planer for virksomheder at købe for deres ansatte og for enkeltpersoner at købe for sig selv. I dag er dette ikke altid tilfældet, og i de senere år har HMO'er faktisk kostet mere end PPO'er. [5] Stadig meget afhænger af en individuel plan og den model, som den fungerer under.
Når man fastlægger omkostningerne ved en forsikringsplan, er det værd at tjekke copayomkostninger, møntforsikringsprocent og egenkapital nøje. Mange HMO'er kræver ikke kopier og har lave egenandele. PPO'er koster ofte mere i bytte for deres fleksibilitet; omkostningerne til copay og coinsurance varierer markant, men er sjældent så lave som dem, der findes i HMO-planer.
Omkostningerne ved HMO- og PPO-planer, der er købt gennem statslige eller føderale sundhedsudvekslinger, der blev rullet ud som en del af Affordable Care Act, vil variere afhængigt af plantypen: bronze, sølv, guld eller platin. Bronzeplaner koster mindre og dækker mindre, mens platinplaner koster meget mere og dækker meget mere.
I sidste ende afhænger det af personlige behov, hvilket er bedre og mere overkommeligt for en abonnent.
Udbydere
En række forskellige virksomheder leverer planer for HMO og PPO. Nogle er mindre virksomheder, der kun findes i bestemte stater, mens andre ligesom Blue Cross Blue Shield har planer tilgængelige i de fleste stater over hele landet..
Dem uden sundhedsforsikringsydelser fra en arbejdsgiver kan bruge Healthcare.gov til at se planer i åbne tilmeldingsperioder. For at se, hvordan staters planer for HMO og PPO rangerer med hensyn til kundetilfredshed og dækningskvalitet, se National Committee for Quality Assurance's rapport om sundhedsplan for 2013-2014.
popularitet
Langt sagt er det mere sandsynligt, at forbrugere køber en PPO-plan, men er mere tilfredse med en HMO-plan. I NCQAs rapport om 2013-2014-sundhedsplaner klassificerede 16 af de 20 bedste sundhedsplaner under en HMO-model.[6] Generelt vurderes mindre forsikringsselskaber og almennyttige forsikringsselskaber (f.eks. Kaiser Permanente) bedre end større forsikringsselskaber og almennyttige forsikringsselskaber.[7]
En af grundene til, at tilfredsheden med HMO'er er højere, er sandsynligvis, at en integreret HMO - en, hvor forsikringsplanen og sundhedsudbydere tilbydes af det samme moderselskab - tilbyder nogle sundhedsydelser under ét tag, et hospital, det ejer. Dette gør det muligt for HMO'er at koordinere pleje bedre mellem patientens primærplejelæge og forskellige specialister og diagnostiske laboratorier. Det hjælper også, at alle patientens medicinske journaler føres af den samme enhed, så HMO har bedre og mere detaljeret medicinsk historie for patienten.
Typer af HMO og PPO
Der findes adskillige slags HMO- og PPO-planer. At bestemme, hvad der er bedre, afhænger virkelig af patienten og hans eller hendes behov. Enhver, der skifter til en ny plan, skal sørge for at læse det fine skrift om dækning.
Typer af HMO-planer
Der er fire hovedtyper af HMO'er, men mange HMO-planer er en kombination af en eller flere af de modeller, der er anført nedenfor:
- Netværksmodel: Dette er den mest almindelige type HMO i dag, og den primære HMO-type diskuteret i hele denne sammenligning. Det er som andre netværksbaserede sundhedsforsikringsmodeller, herunder PPO'er, hvor patienter stærkt opfordres til at besøge internetudbydere for at undgå at betale mere ud af lommen.
- Personale model: En meget mere restriktiv model, HMO-medarbejdermodellen kontrakter ikke kun med visse læger, men har specifikke HMO-læger, som den personligt ansætter som sine medarbejdere til sine egne faciliteter. Disse HMO-læger kun se HMOs abonnenter. Denne model var populær i fortiden, men er faldet uden for fordel i de senere år.
- Gruppemodel: I modsætning til med personalemodellen ansættes læger og specialister ikke direkte af HMO i denne model, men en gruppe af læger og specialister er udelukkende kontraheret med og betalt i bulk; lægerne og specialisterne i gruppen bestemmer, hvordan penge, der modtages fra HMO, skal fordeles. I lighed med personalemodellen ser lægerne i denne gruppe kun HMOs abonnenter.
- Open-panel model: Denne model svarer meget til gruppemodellen, hvor den største forskel er, at HMO kontrakter med en uafhængig praksisforening, hvor læger får lov til at passe HMOs abonnenter og andre patienter, der ikke abonnerer på HMOs planer. I modsætning til nogle andre modellers planer vil denne model give en læge i den primære pleje mulighed for at henvise en patient til en specialist uden for netværket, som HMO vil delvist dæk udgifterne.
Typer af PPO-planer
De fleste PPO-planer fungerer på samme måde som hinanden, med den største forskel mellem dem, hvor restriktive de er med hensyn til primærpleje.
- Gatekeeper PPO: Disse PPO-planer kræver, at abonnenter har en læge til primærpleje, ligesom en HMO gør. (Imidlertid vil udvalget af læger at vælge imellem under en portvagter PPO næsten helt sikkert være bredere end dem, der findes under en HMO.) Denne læge til primærpleje kan derefter henvise sin patient til andre læger og specialister i netværket eller endda uden for det. Med andre ord skal abonnenter først gå gennem "portvagteren", den primære læge, inden de får anden pleje.
- Ikke-gatekeeper PPO: Som navnet antyder, kræver denne model af PPO-forsikring ingen læge til primærpleje. Den er mere fleksibel end gatekeeper-modellen og meget mere fleksibel end en HMO.
Referencer
- 4 typer af sundhedsvedligeholdelsesorganisationer - Finansielt web
- Hvad er en Gatekeeper PPO? - Chron.com
- Wikipedia: Organisation for sundhedsstyring
- Wikipedia: Foretrukket leverandørorganisation
- Rapportkort for HMO'er og PPO'er i Californien
